quarta-feira, 27 de agosto de 2008

Raio X de Tórax


Raio X de Tórax


Encontrei na net, para quem ainda não encontrou:

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Estudo do Raio X de Tórax

1. Introdução

O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execução e baixo custo.
Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos, feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X, resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos.

2. Como Avaliar um Telerradiografia de Tórax

Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional, temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens:

A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio.

A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observando-se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estudo das radiografias do tórax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial:
partes moles;
esqueleto torácico;
abdome superior;
diafragma e seios costofrênicos;
coração e mediastino;
pulmões.

As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. Assim, na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X, ou seja, o metal é mais hipertransparente (branco), passando pelos ossos, partes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais hipertransparente (preto).

Na penetração adequada deve-se observar: no PA, somente o terço superior da coluna torácica, enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior).

Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir, além da região específica (torácica), a região cervical inferior, os ombros e parte do abdome superior.

Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média, onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas.


Depois de avaliarmos todos os itens acima, poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax.

Métodos de investigação

1. Radiografia simples do tórax:

A) Póstero-anterior (PA) e perfil.
B) Oblíquas direita e esquerda.
C) Ápico-lordótica.
D) Laurell.
E) PA penetrada.
F) Perfil com esôfago contrastado.
G) Inspiração e expiração máximas.

2. Tomografia linear.

3. Broncografia.

4. Angiografia.

5. Tomografia computadorizada.

6. Ressonância magnética.

7. Radioscopia.

Rotina mínima


PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce menos a imagem cardíaca, pela maior proximidade com o filme).

Observação:

As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória), situando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.

Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito, seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem.


3. Principais Indicações das Incidencias


Indicações do perfil

Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco.
Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores.
Identificar a topografia das lesões.
Avaliar o diafragma.


Indicações das oblíquas

Estudo dos arcos costais.
Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa).


Indicações da ápico-lordótica

Estudo dos ápices pulmonares.
Estudo do lobo médio e língula.


Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais)

Pesquisar líquido na cavidade pleural.

Indicações do PA penetrado

Estudo das estruturas do mediastino.
Estudar com mais detalhe estruturas mais densas
Estudar melhor as calcificações e cavitações no interior das lesões.

Indicações de perfil com esôfago contrastado

Estudar a relação com as estruturas vizinhas do mediastino.
Estudar o aumento do átrio esquerdo.

Indicações do PA em inspiração e expiração

Visualizar pequeno pneumotórax.
Pesquisar enfisema valvular.
Avaliar a mobilidade diafragmática.
Avaliar a expansibilidade pulmonar.

Indicações da tomografia linear

Estudar os contornos das lesões e os planos de clivagem.
Avaliar imagem no interior das lesões (calcificação, cavitação).
Estudar com detalhes as estruturas contendo ar oo envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmonar).

Obs.: A broncografia e a radioscopia são exames ultra passados que caíram em desuso. Hoje temos técnicas novas como tomografia computadorizada, ressonân cia magnética e ecocardiografia, que serão estudado em outros capítulos

4. Padrões Radiográficos

1a

Telerradiografia do trax em PA. Observar o padro radiogrfico. Nmero direita do paciente, posicionamento, penetrao, rotao, centralizao e fase respiratria (inspirao mxima), adequados. (A) Na penetrao adequada s visualizamos o tero superior da coluna torcica. (B) Penetrao excessiva; observar a coluna torcica retrocardaca.


Telerradiografia do trax em PA. (A) Penetrao excessiva e inspirao mxima adequadas. (B) Penetrao adequada, centralizao inadequada e no realizao da apnia inspiratria mxima. Contar o nmero de arcos costais.

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Telerradiografia do trax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavcula direita na linha mdia e a extremidade da clavcula esquerda afastada da linha mdia. Linha companheira da clavcula (setas), mamilos (pontas de seta).

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Telerradiografia do trax em PA. (A) Inspirao mxima. Tcnica correta. (B) Inspirao insuficiente. Tcnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnia inspiratria mxima.

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Telerradiografia do trax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidao pulmonar (pneumonia). Notar a importncia das duas incidncias.
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Telerradiografia do trax. (A) PA. Penetrao excessiva e leve rotao. Observar imagem hipertransparente superposta imagem cardaca. A leve rotao evidenciada pela posio da extremidade medial da clavcula esquerda na linha mdia. (B) Perfil. Notar a tpica imagem ovalar retrocardaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esfago contrastado. Hrnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta).

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Dinmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmtica). (A e B) Estudo em inspirao mxima. (C e D) Estudo em expirao mxima. Observar a reduo do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevao das hemicpulas frnicas. O paciente enfisematoso, com pulmes volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expirao, por isso a hipertransparncia est aumentada, simulando penetrao excessiva.

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(A) Oblqua anterior direita. (B) Oblqua anterior esquerda. Realizadas quando h necessidade de dissociao das imagens em que o PA e o perfil no foram suficientemente elucidativos.
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(A)Telerradiografia do trax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em tero superior do pulmo direito. (B) Incidncia pico-lordtica mostrando a leso apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposio da clavcula e das primeiras costelas.

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(A) Telerradiografia do trax em PA. Hipertransparncia (*) em tero superior do pulmo esquerdo. Notar que a rea no possui vascularizao. (B) Tomografia linear visualizando-se rea hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*).

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(A) Telerradiografia do trax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no tero superior do pulmo esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmo esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a leso se torna muito melhor visualizada.

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Notar imagem cavitria (seta) no tero superior do pulmo esquerdo. (A) pico-lordtica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo bem identificada.



5. Anatomia do Tórax e Variações Anatômicas

Como descrito anteriormente, a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, diafragma, pleura, mediastino e pulmões.

Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de imagem, constituindo erro crasso imaginar que a sua importância vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax.




5.1. Esqueleto Torácico


Os elementos sseos que podem ser identificados na telerradiografia do trax so as costelas, a coluna torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a poro proximal dos meros.


Devem ser analisados em busca de fraturas ou leses que aumentem a densidade ssea (esclerosantes) ou a diminuam (leses lticas), ou osteopenia.


Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado coluna, o ngulo de toro e o arco anterior (menos denso) que se une cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cstais feita mais facilmente na regio dos arcos posteriores. O nmero normal de costelas de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na sndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplsica), habitualmente no dcimo primeiro ou segundo arcos costais. Quanto forma, uma anomalia congnita comum a costela de Lushka, que ,consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou at mesmo unidos.


As clavculas estendem-se desde as articulaes esternoclaviculares at as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles, acompanhando o bordo superior da clavcula, sendo denominada "linha companheira".
O esterno melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ngulo de Louis, sincondrose entre o manbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do trax em funil o esterno toracicamente convexo e projeta-se para trs, tendendo a deslocar o corao para a esquerda, o que provoca o desaparecimento do contorno do trio direito na incidncia em PA.


5.2. Tecidos Moles


As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do trax em PA so: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, msculo esternocleidomastideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavculas, j estudadas.


Todas estas regies devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuio do volume, calcificaes, enfisema de partes moles ou amastia cirrgica.



5.3. Diafragma


O hemidiafragma esquerdo em geral mais baixo do que o direito devido presena do corao. Os diafragmas so convexos e inserem-se na parede torcica formando os seios costofrnicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao corao so denominados de seios cardiofrnicos. Uma das hemicpulas diafragmticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por reduo do volume do pulmo correspondente como por paralisia do nervo frnico homolateral.


Os derrames pleurais por fora da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrnicos, especialmente nos posteriores.


Abaixo da hemicpula diafragmtica esquerda est a bolha de ar do estmago (fundo gstrico), e abaixo da hemicpula diafragmtica direita encontramos o fgado. Estes parmetros so importantes no perfil para a diferenciao do diafragma esquerdo do direito. Alm deste achado radiolgico, o diafragma direito visualizado por inteiro pela presena do pulmo em toda a sua extenso, ao contrrio do esquerdo, que no visualizado em seu tero anterior pela presena do corao.
esquerda, a distncia entre bolha gstrica e o pulmo menor do que um centmetro. O aumento deste espao pode significar tanto doena gstrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqentemente, doena do trax (derrame pleural infrapulmonar).



5.4. Hilos Pulmonares


A imagem dos hilos pulmonares , fundamentalmente, composta pelas artrias pulmonares. A sua relao anatmica com os brnquios principais pode ser assim descrita: direita, a artria pulmonar passa frente do brnquio principal, enquanto a artria pulmonar esquerda situa-se acima do brnquio principal. Desta forma o hilo esquerdo mais alto que o direito.


O brnquio principal esquerdo maior, horizontalizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a broncoaspirao para o lado direito.



5.5. Cissuras


São compostas por duas superfcies pleurais parieais que envolvem lobos adjacentes vizinhos.


O pulmo direito possui duas cissuras oblqua e horizontal e o pulmo esquerdo possui apenas uma cissura, a oblqua.


A direita, a cissura oblqua separa o lobo inferior dos lobos mdio e superior, e a cissura horizontal separa o lobo superior do lobo mdio.


A esquerda, a cissura oblqua separa o lobo superior do lobo inferior.


No perfil a cissura oblqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relao esquerda. Alm disso, a unio da cissura horizontal com a cissura oblqua direita ajuda a distingu-la da esquerda.


Existe uma cissura acessria importante, a da veia zigos, situando-se na regio spero-medial do lobo superior direito.



5.6. Vascularizao


O fluxo pulmonar normal mnimo nos pices pulmonares e mximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da presso arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfuso a partir dos pices pulmonares para as bases. Assim, na posio ereta e em inspirao profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais esto dilatados.



5.7. Parnquima Pulmonar


A telerradiografia do trax em pstero-anterior (PA) mostra os pulmes ao lado do mediastino. Os pulmes podem ser divididos em trs zonas superior, mdia e inferior por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona mdia, intermediria, compreende os hilos direito e esquerdo.




Os lobos so divididos em segmentos e os segmentos em lbulos. Os segmentos e os lbulos so envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os lbulos pulmonares, tambm chamados de lbulos secundrios, constituem a menor poro do parnquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo.


O lbulo secundrio suprido por bronquolos terminais acompanhados de suas respectivas artrias. O territrio pulmonar distal a um bronquolo terminal denominado de cino. No interior de cada lbulo, segundo Reid, encontramos de trs a cinco cinos. Os cinos possuem um dimetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente, de contornos mal definidos com meio centmetro de dimetro (imagens acinares). Aps penetrarem no centro do lbulo secundrio, os bronquolos terminais dividem-se respectivamente em bronquolos respiratrios de primeira, segunda e terceira ordens, continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lbulo ocupado pelas artrias e bronquolos respiratrios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfticos e as veias.
Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicao de sacos alveolares.
Canais de Lambert. Comunicam os bronquolos respiratrios aos alvolos.




5.8. Segmentao Pulmonar


O pulmo direito constitudo por trs lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos so formados por segmentos.



6.Praticando






Telerradiografia de trax em PA, normal.

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Telerradiografia de trax normal. (A) PA. Traquia (1), brnquio principal direito (2), brnquio principal esquerdo (3), escpula (4), clavcula (5), esterno (6), veia zigos (7), arco artico (8), artria pulmonar esquerda (9), bordo cardaco esquerdo superior (10), bordo cardaco esquerdo inferior (11), trio direito (12), artrias do lobo inferior (13), ngulo costofrnico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquia (1), feixe vascular pr-traqueal (2), arco artico (3), brnquio do lobo superior direito (4), brnquio do lobo superior esquerdo (5), artria pulmonar esquerda (6), artria pulmonar direita na rea vascular pr-traqueal (7), dobra da axila (8), escpula (9), ngulo costofrnico posterior direito (10), ngulo costofrnico posterior esquerdo (11), bolha gstrica (12), clon transverso (13) e VCI (14).

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Segmentao pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.

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Telerradiografia de trax com consolidao na lngula determinando o desaparecimento do arco do ventrculo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a rea de consolidao projeta-se sobre o corao mostrando a localizao anterior (segmentos 4 e 5) (no demonstrado).

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Telerradiografia do trax. (A) PA consolidao no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, tpica consolidao do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblqua (setas).
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Telerradiografia de trax. (A) PA. Consolidao (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a rea hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidncia permite localizar a consolidao no segmento anterior do lobo superior (*).

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Telerradiografia de trax. (A) PA. (B) Perfil. Elevao de hemicpula frnica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do tero anterior da hemicpula frnica devido presena do corao (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos clons permite a melhor identificao da topografia da hemicpula frnica esquerda. O diagnstico diferencial pode ser feito com a consolidao pneumnica em lobo inferior ou com herniao diafragmtica. 0 contraste nos clons permitiu o diagnstico correto.
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Lobulao do diafragma (setas). So habitualmente desprovidas de valor patolgico.

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Amastia cirrgica direita. A paciente foi submetida mastectomia direita por neoplasia de mama.

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Alterao degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de trax em PA. Notar a importncia de uma rotina bsica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alterao poderia passar desapercebida se a rotina no fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doena degenerativa, porm uma eventual metstase ssea poderia no ter sido diagnosticada.

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Enfisema de partes moles e a descrio correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutneo, j que observamos a disseco dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme.

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Hrnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a rea cardaca. (B) Perfil. Tpica imagem ovalar (seta) retrocardaca com nvel lquido, correspondente herniao. Notar que o perfil permite uma identificao muito mais precisa da leso.

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Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergncia (seta) de duas costelas esquerda, com posterior fuso dos arcos costais.

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Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de trax em PA. Notar a bifidez anterior no quarto arco costal esquerdo (seta).
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Lobo da veia zigos. Variao anatmica. Imagem curvilnea (seta) delimitando o lobo da veia zigos do lobo superior direito.

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Lobo veia zigos. Observar outra forma de apresentao do lobo da veia zigos (seta).

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Timo volumoso. Telerradiografia de trax em PA de uma criana. Observar o sinal da vela de barco (seta).

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Costela cervical direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina bsica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte ssea visvel, podendo determinar compresso vascular ou nervosa.
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Paralisia diafragmtica esquerda. Observar a grande elevao da hemicpula frnica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Leso do nervo frnico.

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Clculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina bsica para a avaliao da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presena de clculos biliares aps a avaliao do abdome superior (seta).



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Saiba mais?

http://www.fisioterapiaintensiva.com/biblioteca/arquivo/arquivo_1178282889.pdf

http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=122

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Diante de novas opções como TC, RM e PET, por exemplo, qual será o "papel" do RX convencional no futuro???

Um comentário:

viny85 disse...

Bom amigo, muito legal sua contribuição, mas você deveria colocar a fonte ai e a autoria que no caso é do livro de Radiografia Prática Para o Estudante de Medicina, dos autores: Leo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif.